Форма № 3

Заявление поступило:
| личный прием

| через Единый портал государственных
и муниципальных услуг (функций)
Заявление принято | « | | » | | 20 | | г.,
рег. №  

(фамилия, имя, отчество (при наличии) и подпись должностного лица)
Запись акта о рождении
№  

от | « | | » | | 20 | | г.

(наименование органа ЗАГС)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) отца)
	,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) матери)
	,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка, достигшего совершеннолетия, или заинтересованного лица)

(контактный телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ
(заполняется родителями (родителем) ребенка, ребенком,
достигшим совершеннолетия, заинтересованным лицом)
Просим (прошу):
произвести государственную регистрацию рождения ребенка, достигшего совершеннолетия:
пол (отметить знаком V): | | мужской

| | женский

дата рождения: | « | | » | | | | г.;
присвоить ребенку:
фамилию  

имя  

отчество  	;

указать место рождения ребенка   

Ранее государственная регистрация рождения не производилась.
Сведения о родителях:
| Мать | Отец
Фамилия | |
Имя | |
Отчество | |
Дата рождения | |
Место рождения | |
Гражданство | |
Национальность | |

Внесение сведений 
о национальности родителей в свидетельство о рождении ребенка
(отметить знаком V)

| | | внести в свидетельство | | | внести в свидетельство
| | | не вносить в свидетельство | | | не вносить в свидетельство
Место жительства | |
Документ, удостоверяющий личность | | | | | |
| | (наименование) | | | (наименование) |
| серия | | № | | , | серия | | № | | ,
| (наименование органа, выдавшего документ) | (наименование органа, выдавшего документ)
| | | , | | | ,
| | (дата выдачи) | | | (дата выдачи) |
Основание для внесения сведений об отце ребенка (отметить знаком V и указать реквизиты записи):
| свидетельство о заключении брака: |
| | (наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)
	,

запись акта № | | от « | | » | | | | г.

| свидетельство об установлении отцовства: |
| | (наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)

запись акта № | | от « | | » | | | | г.
Основание для государственной регистрации рождения (отметить знаком V и указать реквизиты документа):
| медицинское свидетельство о рождении: |
| | (наименование органа, выдавшего документ)

серия | | № | | от « | | » | | | | г.

| решение суда об установлении факта рождения от | « | | » | | | | г.,

(наименование суда)

(подпись отца) | | (подпись матери)

(подпись ребенка, достигшего совершеннолетия, или заинтересованного лица)
« | | » | | 20 | | г.